根據《河南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（豫政辦【2022】15號）文、《河南省醫療保障局 河南省財政廳關于印發河南省省直職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則的通知》（豫醫保辦【2022】24號）文件精神，從7月1日起，省會鄭州建立職工醫保門診共濟保障機制，省直職工醫保和鄭州市職工醫?；颊呖梢韵硎荛T診統籌待遇，省直職工醫保、鄭州市醫保家庭賬戶成員賬戶余額可以共濟，符合條件的異地就醫人員也可以按規定享受門診費用統籌支付待遇。

一、 政策概述

（一）新政策主要包含三方面內容：

1.門診統籌：參保職工的普通門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

2.改革職工醫保個人賬戶。

3.家庭賬戶共濟：建立健全門診共濟保障機制。

（二）實施方法：

門診統籌實行定點就醫管理，定點醫療機構為鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心和具有住院資格的省、市、縣級定點醫療機構，統稱為門診統籌定點醫療機構。（我院屬于省級三甲定點醫療機構）

（三）適用范圍：

1.門診統籌：省市醫保參保職工。

2.家庭賬戶共濟：省市醫保參保職工及居民。

二、 職工醫保個人賬戶計入新規

（一）在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個人賬戶，計入標準為參保人員繳費基數的2%；單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。按5.6%費率參保靈活就業人員繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金，不建立個人賬戶。

（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為每月95元；按靈活就業人員退休的不建立個人賬戶。

（三）參保人員辦理基本醫療保險在職轉退休手續的，從辦理次月起，變更為退休人員個人賬戶計入辦法。

三、 家庭賬戶共濟

（一）個人賬戶使用范圍：

1.個人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫（門診、住院）發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

2.個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險或本人參加職工大額醫療費補充保險等的個人繳費。

3.個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（二）家庭成員間的個人賬戶資金共濟需先維護綁定后才能實現，患者可在“支付寶”和“河南醫療保障公共服務平臺”中辦理維護綁定業務。

（三）目前醫保信息系統僅支持同一醫保類型之間個人賬戶資金共濟，即職工醫保個人賬戶授權家庭成員使用必須是同一醫保類型，不同醫保類型個人賬戶共濟使用細則請留意后續通知。

（四）個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。參保人員在辦理醫保關系轉移時，個人賬戶結余資金可隨同轉移，不具備轉移條件或參保人員出國定居、死亡的，本人或繼承人可以申請辦理個人賬戶一次性支取。

四、 門診統籌待遇

（一）參保職工在定點醫療機構發生的門診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，在非門診統籌定點醫療機構發生的門診費用，統籌基金不予支付。逐步將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌定點范圍。

（二）一個參保年度內，統籌基金支付設立起付標準和最高支付限額（見下圖）。參保人員發生的起付標準以上、最高支付限額以下的政策范圍內普通門診醫療費用，由統籌基金按比例支付（比例見下圖）。

職工醫保門診就醫共濟保障制度報銷一覽表

    備注：

    1．我院屬于省級三級甲等醫院，繳費時直接使用醫?？ɑ蜥t保電子憑證就能享受門診統籌待遇；

    2.起付標準：普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元，一天（一個自然日）內在同一門診統籌定點醫療機構多次就診的負擔一次起付標準，一天內在同一家醫療機構多次消費小于起付線的可累計計算，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心不設起付標準；

    3.支付限額：普通門診統籌支付限額單獨計算，不計入職工醫保統籌基金年度最高支付限額，且僅供本人當年度使用，不結轉下一年度，2022年門診統籌年度最高支付限額減半，即在職900元，退休1150元；

    4．參保人員自然年內中途參加職工醫保的，按當年最高統籌支付限額執行；參保人員在職轉退休的，次月起變更最高支付限額和報銷比例，支付限額按退休待遇，當年內既往已享受普通門診統籌合并計算；

    5.報銷金額=（總金額-自費項目金額-乙類自付金額-起付標準）*對應報銷比例

（三）異地人員待遇：

  1.已辦理異地就醫直接結算備案的參保人員，同步開通門診統籌異地就醫直接結算，參保人員可在備案地選擇已開通門診統籌異地就醫直接結算的醫療機構就診，并進行直接結算。

2.辦理異地備案的參保人員，執行就醫地基本醫療保險藥品、診療和醫療服務設施目錄范圍，統籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額等政策執行省直門診統籌規定；

3.未辦理異地備案參保人員，在異地只能使用個人賬戶金額在門診藥店進行結算，不享受報銷；已辦理異地就醫直接結算備案的參保人員，在異地已開通門診統籌的醫療機構可同時享受個人賬戶支付和門診統籌。

（四）門診統籌注意事項：

1.靈活就業人員無個人賬戶資金，但享受門診統籌待遇；

2.門診統籌限支付在門診符合醫保支付范圍的藥品、診療等服務；

3.門診統籌不含大額報銷和公務員報銷，僅包含基本統籌：

4.參保人員普通門診統籌、門診慢特病和門診特藥待遇可同時享受,但就診時應分別開具處方，分別結算，同時省直職工醫保門診慢病和門診特病不能是同一病種；

5.參保人員住院治療期間，不得同時使用門診統籌待遇；

6.未按時足額繳納職工醫保費的人員補交欠費的，欠費期內發生的門診費用不予報銷；

7.除急（搶）救外，未通過醫保信息系統直接結算的門診費用不予報銷。